カルテ開示を希望される方へ
- 開示請求ができる範囲
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丸の内病院で診療を目的として作成された診療記録（看護記録、検査記録、画像データ等）
※他の医療機関で作成された文書及び、当院における治験等に関する諸記録は開示の対象外。
- 開示請求することが出来る方
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患者さんご本人を原則とさせていただきます。
- 患者さんご本人（満18歳以上）
- 実質的に患者さんのお世話をしている親族又はそれに準ずる方
※患者さんが満18歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります。
- 患者さんのご遺族（ただし法定相続人）
- 患者さんの法定代理人（親権者、後見人、保護義務者）
※患者さんが満18歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります。
- 患者さんご本人の代理権を得た弁護士や保険会社(委託会社を含む)
- 開示請求をお受けできない場合
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- 患者さんを含めて、開示対象者であると確認ができない場合や不明確な場合
- 患者さんご本人が生前又は診療中に不開示の意志を表明している場合
- 他院など、第三者から得た情報が含まれており、第三者の利益を害するおそれがある場合
- その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合
- 開示手順について
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- 開示のご相談・開示請求は１階患者相談窓口へお願いいたします。
- 開示請求をされる方は当院所定の個人情報開示請求書をご記入の上、必要書類を提出していただきます。
- 当院が請求書を受理した日（必要書類が完備した日）から１４日以内に可否の結果のご連絡をさせていただきます。主治医及び管理者の許可が必要となっています。
- ご連絡後、開示資料の引渡しを行いますので、総合受付までお願いいたします。その後、請求される方の身分証明書を再度確認させていただきますので、ご持参お願いいたします。
- 診療記録等の開示には費用が発生いたしますので、ご了承ください。
- 開示請求に必要なもの
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| 患者本人 |
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| 患者家族 |
- 開示請求書
- 請求者の身分証明書
- 委任状
- 続柄を証明するもの（本人の住民票、戸籍謄本等）
※証明書は発行してから3ヶ月以内のもの
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| 法定代理人 |
- 開示請求書
- 請求者の身分証明書
- 同意書
※同意書は発行してから1年以内のものが望ましい
- 委任状
- 法定代理人であることを証明する書類
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| 法律事務所・保険会社・委託会社等 |
- 開示請求書
- 請求者の身分証明書
- （委託会社）委託元からの依頼書
- 同意書
※同意書は発行してから1年以内のものが望ましい
- 委任状
- 依頼文書
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- ※身分証明書とは、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、マイナンバーカード（通知カードは不可）等、その他公的機関の発行するもので、顔写真・氏名・生年月日の記載がある物
- ※上記をお持ちでない場合は健康保険証、年金手帳、介護保険証、会社の身分証明書又は学生証、当院診察券、公的機関が発行した資格証明証のいずれか二つをご用意ください。
- ※法律事務所の場合は弁護士である事を証明できる物、保険会社、委託会社の場合はその職員である事を証明できる物も必要です。
必要書類は以下よりダウンロードください
- 費用
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紙面での複写：33円/枚(税込)
画像のCD‐R：2,200円/枚(税込) ※画像データ量によっては複数枚になる場合があります。
開示手数料はかかりません。
お問い合わせ先
社会医療法人抱生会 丸の内病院
相談窓口
電話： 0263-28-3010（直通）
受付時間： 月～金曜日 9：00～17：00 ※祝祭日を除く
