深部静脈⾎栓症、肺血栓塞栓症は大きな手術後や長期臥床などで多く発症し、突然死を引き起こす可能性のある極めて重篤な疾患です。そのため、大きな手術を行う際には弾性ストッキングの着⽤やフットポンプの使⽤、抗凝固薬療法など発症予防が非常に重要となります。
「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン」に基づき、術前にリスクレベルを評価し、発症予防に努めています。
リスクレベル中以上の手術に対して、肺血栓塞栓症予防管理料を算定している、または抗凝固薬療法が行われている症例の割合を集計しています。

本来は無菌である血液中に、何らかの理由で細菌などの微生物が侵入すると様々な感染症状を示し、重篤な状態になる場合があります。そのため、原因となる菌を早急に特定し、治療に効果のある抗菌薬を選択する必要があります。
採血した血液中に存在する菌を育てて検出する検査を血液培養検査といい、採血部位を変えて培養検体の２セット採取が推奨されています。
理由としては①１セットで起炎菌が検出する感度は約70％といわれ、２セットでは約90％となり、より検査の精度を上げるため
②皮膚などに存在する常在菌の混入により、原因菌ではない菌を原因菌と判断して不要な抗菌薬投与を行うことを防ぐためです。

細菌感染症の治療には抗菌薬が用いられていますが、近年は従来の抗菌薬が効かない薬剤耐性を持つ細菌が世界中に増えてきており、様々な細菌が確認されています。そのため、感染症の予防や治療が困難になる症例が増えており、今後も抗菌薬の効かない感染症が増加することが予測されています。
不適切な抗菌薬使用による薬剤耐性の拡大を防ぐため、当院でも抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を組織し、抗菌薬の適正使用を推進しています。
抗菌薬投与前に細菌培養検査を行うことは、適正な抗菌薬使用につながります。

入院中の転倒・転落は、入院したことによる環境の変化、身体的・精神的変化などの内的要因、段差・手すりや履物などの外的要因など様々な要因により発生します。
転倒・転落の発生を防ぐため、当院では入院時に全ての患者さんを対象に転倒転落危険度を評価して、患者さんに転倒リスクや注意点について説明しています。
転倒転落の危険度は全ての職員が一覧から参照できるようになっており、職員間で情報共有しています。また、原則として1週間ごとに危険度を再評価して、転倒・転落防止対策に努めています。
転倒・転落が発生した際には、医療安全対策マニュアルに基づき、初期対応を行います。その後は、インシデント報告、転倒転落危険度の再評価、多職種によるカンファレンスを行い、再発防止策を講じています。

転倒・転落が発生した事例の中で、インシデント3b以上と判定された件数を集計しています。
インシデントとは、診療やケアにおいて医療過誤・過失の有無を問わず、傷害の発生した事例や、傷害をもたらす可能性があったと考えられる事象の双方を指します。
その対象は患者さんだけではなく訪問者や医療従事者も含み、全ての職員はインシデント報告書を作成し、医療安全対策課へ提出することになっています。
報告されたインシデントは、その障害の継続性や程度によりレベル判定を行います。レベル3b以上の場合は、直ちに所属長から医療安全管理者へ報告、医療安全管理責任者が病院長へ報告することになっています。

※症例数（分子）が0件または10件に満たない項目は規程により－（ハイフン）で表記しています

全身麻酔で手術を行う際に、予防的抗菌薬が手術開始前1時間以内に投与された件数を集計しています。
予防的抗菌薬の投与は、手術部位感染の発生率減少を目的としています。
院内の「抗菌薬使用マニュアル」では、手術開始30分前に開始、手術後24時間以内に中止と規定しています。

褥瘡は、加齢による皮膚変化、摩擦やずれ、湿潤などの局所要因、低栄養や痩せなどの全身要因、介護のマンパワー不足などの社会的要因と様々な要因で発生し、状態によっては疾患の治療に影響を及ぼす場合もあるため、発生を予防することが何よりも大切です。
当院では入院時に全ての患者さんを対象に褥瘡発生危険因子評価を行い、褥瘡ハイリスクと判断された場合は多職種からなる褥瘡対策チームが介入しています。
定期的な体位変換、体圧分散寝具・クッションの使用、栄養管理、リハビリテーションなどを行い、褥瘡発生予防に努めています。

※症例数（分子）が0件または10件に満たない項目は規程により－（ハイフン）で表記しています

65歳以上の患者さんで、入院後48時間以内に栄養アセスメントが実施された件数を集計しています。
短期入院を除く全ての患者さんに対して、65歳未満はMUST（3項目：BMI、体重減少、急性疾患かつ栄養摂取不足）、65歳以上はMNA-SF（6項目：食事摂取量の変化、体重変化、移動能力、ストレス、精神心理学的問題、BMI）の栄養アセスメントツールを用いて、低栄養のリスク評価を行っています。
入院早期に低栄養リスクを把握することにより、適切な栄養管理、多職種からなるNST（栄養サポート）チームの介入を行うことができ、合併症の予防、早期回復や入院日数の短縮に繋がっています。

身体拘束とは患者さん本人の行動の自由を制限することであり、基本的人権や尊厳を大きく損なう行為です。
当院では、患者さんの生命又は身体を保護するため、緊急でやむを得ない場合に限り、医師と看護師でカンファレンスを行い、切迫性・非代償性・一時性の全ての条件を満たしていることを確認し、拘束を開始します。状態変化に応じて多職種でカンファレンスを行い、身体拘束の必要性を再評価し、身体拘束の実施が最小限になるように努めています。
身体拘束管理委員会において身体拘束解除に向けた取り組み状況を把握・評価、多職種からなる認知症ケアチームによる病棟巡回・相談など行い、病棟スタッフと連携し、患者さんの尊厳を支えるケアを行っています。